Här är vad könsbejakande vård verkligen betyder och varför det gynnar oss alla

Könsbejakande tjänster har utvecklats ganska mycket under de senaste 50 åren, men vi har fortfarande en lång väg kvar att gå. Bildkredit: morefit.eu Creative

Från ”genderqueer” till ”könsbejakande vård”, den nyaste terminologin i HBTQ+-communityt gör mycket mer än att slå en ny etikett på en gammal idé. Orden vi nu använder för att identifiera patienter och deras behov av sjukvård visar att målen för vårdgivare blir mer i linje med behoven hos transpersoner och personer som inte anpassar sig till kön.

Dagens video

Den bästa delen? Könsbejakande vård hjälper inte bara en liten del av befolkningen; det gör vården bättre för alla.

Annons

Vad är könsbejakande vård?

Könsbejakande vård beskriver en rad hälsotjänster som lindrar lidandet i samband med könsdysfori, definierade i den senaste upplagan av ​Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders​ (DSM-5) som kliniskt signifikanta nöd eller funktionsnedsättning relaterad till en stark önskan att vara av ett annat kön.

Men könsbejakande vård är mer än hormoner och kirurgi. ”I grunden handlar det om att se hela människan, bekräfta dem exakt som de är”, säger J. Aleah Nesteby, sjuksköterska, tidigare chef för HBTQ-tjänster för Cooley-Dickinson Hospital och en läkare och utbildare på Transhealth Northampton, till morefit. eu.

Annons

Könsbejakande vård är inte bara ett nytt sätt att säga ”könsbyte”. Och det är viktigt, för hur trans- och könsavvikande människors identiteter och erfarenheter namnges och beskrivs återspeglar våra bredare kulturella värderingar om mångfald, jämlik tillgång och samtycke.

Medan språk som ”könsbyte” eller ”könsbekräftelsekirurgi” brukade accepteras, är det idag erkänt att könstilldelningar vid födseln i bästa fall är en ovetenskaplig gissning, och att endast individen kan bekräfta sitt eget kön. Vi vet inte allt som finns att veta om kön, men vi vet att det är uppenbart i tidig barndom, och ingen mängd terapi eller konditionering kan förändra en persons medfödda känsla för sitt kön, enligt en landmärkeartikel i marsnumret 2006 av ​OAH Magazine of History.​

Annons

Könsbejakande vård gör det möjligt för en patient att ändra sina könsegenskaper, föra deras sinnen och kroppar i bättre samordning, samtidigt som de fortsätter att få en livslång av kompetent vård från leverantörer som inser att det utmanar människor som är trans- och könsokonforma eller ickebinära (TGNC). ) ansikte är inte bara medicinska, utan sociala. Denna typ av vård går långt utöver att behandla dysfori för att erkänna de fysiska skillnaderna hos postoperativa kroppar och stressen med att leva med transfobi.

Mer än 50 år efter att den första genuskliniken (det vill säga ett centrum som tillhandahåller omställningsrelaterade tjänster) slog upp portarna är genusbejakande vård inte längre experimentell. Juninumret 2017 av ​The Journal of Sex and Marital Therapy​ beskriver det som den bästa och mest effektiva behandlingen för könsdysfori.

Annons

Författarna bakom en artikel från mars-april 2021 i ​The International Brazilian Journal of Urology​ är överens och tillägger att könsbejakande vård åtnjuter en mycket hög grad av patienttillfredsställelse. Enligt den senaste World Professional Association for Transgender Health (WPATH) Standards of Care (SoC), som publicerades 2012, varierar nöjdhetsgraden från 87 till 97 procent och ånger är sällsynta, och toppar med bara 1,5 procent.

Vem behöver könsbejakande vård?

Som vi nämnde gynnar könsbejakande vård direkt personer med könsdysfori. Ungefär 44 miljoner människor världen över har diagnosen könsdysfori, enligt artikeln The International Brazilian Journal of Urology som nämns ovan. Men uppskattningar som dessa underrapporterar sannolikt de sanna siffrorna, enligt WPATH.

I tidigare utgåvor av ​DSM​ beskrevs önskan att vara av ett annat kön som en sjukdom som läkare var menade att bota; men idag omfamnar vi en mångfald av könsidentiteter som hälsosamma och normala. Ändå kan könsdysfori orsaka ångest eller funktionsnedsättning, och en person med tillståndet kan vilja ändra sin kropps primära och/eller sekundära könsegenskaper genom hormoner, kirurgi och andra procedurer.

I USA finns det cirka 1 miljon TGNC-personer, ett antal som förväntas fortsätta att öka, enligt januarinumret 2017 av ​American Journal of Public Health.​ Men inte alla som är TGNC vill ha eller behöver könsbejakande tjänster.

Det beror på att en diagnos av könsdysfori är helt skild från en persons könsidentitet eller sexuella läggning. Transpersoner har till exempel en könsidentitet eller ett könsuttryck som skiljer sig från det kön de tilldelades vid födseln. Men det betyder inte automatiskt att de vill ändra sina könsegenskaper, eller att denna skillnad orsakar dem den stress eller funktionsnedsättning som kännetecknas av könsdysfori.

På liknande sätt kan människor som inte känner sig strikt som en man eller kvinna hela tiden identifiera sig som icke-binära, könsokonforma, genderqueer eller med en annan etikett för att beskriva sitt kön. Ickebinära personer (även kallade ”enby” eller ”enbies”) är en snabbt växande demografi, som utgör cirka 35 procent av transgemenskapen, enligt juninumret 2019 av ​Translational Andrology and Urology​ . Liksom män och kvinnor kan enbies vara hetero, homosexuella, bisexuella, asexuella eller identifiera sig med en annan sexuell läggning. Och som andra transpersoner kan enbies söka könsbejakande vård, eller så kanske de inte.

Men för människor som vill ha könsbekräftande tjänster har denna metod för att behandla könsdysfori varit överväldigande framgångsrik och har varit standarden på vården i mer än 30 år.

Könsbejakande vård är patientcentrerad vård

De första amerikanska genusklinikerna accepterade bara patienter som skulle slutföra en social, juridisk och medicinsk övergång som resulterade i en perfekt binär: en heterosexuell man eller kvinna som ”passerade” som sådan i samhället och som inte behöll några reproduktionsförmåga associerad med det tilldelade könet till dem vid födseln.

Att behålla sin reproduktionsförmåga är en fråga om mänskliga rättigheter. Tidigare hade vissa områden i landet och vissa kliniker och privata kliniker policyer som krävde att transpersoner steriliserades innan de fick korrigerad dokumentation om sitt kön eller tillgång till könsbekräftande vård. Denna politik är nu erkänd som ett allvarligt brott mot mänskliga rättigheter.

Men hinder för att få rättade juridiska dokument finns fortfarande i vissa stater, och det finns medicinska leverantörer som fortfarande insisterar på sterilisering innan de utför rekonstruktiv genital kirurgi. Ändå trycker patienterna tillbaka och hittar kirurger som kommer att arbeta med dem för att uppnå resultat som behandlar symtom utan att offra fertiliteten.

James, som först sökte könsbejakande vård 2001, ville hålla sina alternativ öppna. (Flera av personerna som morefit.eu intervjuade för den här historien bad om att bli identifierade med sina förnamn endast av integritetsskäl.) Nu gifta använder han och hans fru ömsesidig provrörsbefruktning (IVF) för att växa sin familj. I denna process skördas ett ägg från James och befruktas med hjälp av donatorspermier; den resulterande zygoten implanteras i hans frus livmoder. James har redan gått igenom en framgångsrik omgång av ägguttag. Om allt går bra kommer hans fru att uppleva en normal, hälsosam graviditet och båda föräldrarna kommer att ha en biologisk koppling till sitt barn.

IVF-teknik har varit tillgänglig i mer än 40 år; innovationen är att sätta hög prioritet på James önskade resultat av könsbejakande behandling. Enligt den vårdmodell som de flesta läkare brukade vara utbildade i, skulle medicinska experter utvärdera James, diagnostisera honom och bestämma hur han skulle behandlas, allt utan att fråga honom vad han vill.

I modellen för informerat samtycke, å andra sidan — som är ryggraden i könsbejakande vård — är kommunikationen mellan patient och läkare avsedd att ge patienten möjlighet att göra välgrundade val om sin vård. Detta tillvägagångssätt är inte bara för TGNC-patienter: Informerat samtycke ökar patientnöjdheten över hela linjen. ”Med tiden har större delen av förskrivningsvärlden kommit ikapp modellen med informerat samtycke, och nu ses det som standarden på vården”, säger Nesteby.

– För femton år sedan när jag började på praktiken var ribban så låg för leverantörer när det gäller vem som ansågs vara bra och transkompetent, säger Nesteby. ”Nu har förväntningarna förändrats. Patienter, särskilt yngre människor, förväntar sig att vårdgivare ska prata med dem om sina alternativ, inklusive vad som ligger utanför de typiska vårdstandarderna.”

Joshua Tenpennys erfarenhet av könsbejakande vård illustrerar detta. Tenpenny är en massageterapeut som lever som en man och identifierar sig som ickebinär. När han sökte genitaloperation för flera år sedan ville han ha ett icke-binärt resultat – varken manligt eller kvinnligt – så han letade efter en kirurg som var öppen för ett experimentellt tillvägagångssätt, säger han till morefit.eu.

Det första ingreppet var inte helt framgångsrikt, och kirurgen var ovillig att utföra en revision, men Tenpenny säger att han kan försöka igen i framtiden med en annan leverantör för att uppnå de resultat han tänkt sig. Alla procedurer kommer med risker för komplikationer och misslyckanden, och trots resultatet fann Tenpenny att det har varit en bemyndigande upplevelse att inte vara begränsad till en liten meny med alternativ för bottenkirurgi.

Historien om könsbejakande vård i USA

Konceptet med könsbejakande vård nådde de flesta amerikaner först 1952 när Christine Jorgensens övergång från man till kvinna skapade rubriker. Den första genuskliniken i USA öppnade 1966 på Johns Hopkins. Uppbackad av de mest inflytelserika yrkesverksamma inom transpersoners vård blev Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association – idag World Professional Association for Transgender Health (WPATH) – fanbärare i början av 1980-talet.

Men under 80-talet och början av 90-talet fortsatte att söka könsbejakande vård att vara en isolerande upplevelse, med grymma barriärer som ”det verkliga testet”, där personer med könsdysfori först fick tillgång till hormoner och kirurgi efter sex månader, ett år eller längre lever framgångsrikt i målkönet. För transpersoner som inte klarade sig sträckte sig farorna med det verkliga testet från trakasserier, arbetslöshet och hemlöshet till våld och död.

Idag skriver transpersoner om normerna för sin egen vård. WPATH Standards of Care, som har antagits brett över hela världen, är i sin sjunde upplaga. Författare till den senaste versionen och den nuvarande styrelsen för WPATH inkluderar transproffs: personer som har en TGNC-identitet såväl som kulturell kompetens och expertis inom medicinsk vård av TGNC-personer. Ännu viktigare är att intressenter inom könsbejakande vård – TGNC-personer, deras familjer och deras vårdgivare – förändrar vården till det bättre, vilket gör det lättare att få tillgång till och använda informerat samtycke för att anpassa behandlingen till en patients individuella behov.

Dessa förändringar gör att människor som Ian, som identifierar sig som icke-binär, kan få den vård de vill ha. ”När jag först fick veta att Standards of Care hade uppdaterats för att inkludera icke-binära personer redan 2013, gjorde jag ett möte på Fenway Health i Boston i hopp om att börja HRT [hormonersättningsterapi],” minns Ian. ”Jag hade vetat att jag var genderqueer och ville gå på T sedan 2001, men jag hade inte varit villig att ljuga om min identitet genom att låtsas vara binär trans för att få den.”

Ändå fortsätter tidigare versioner av SoC att påverka lagen, sjukförsäkringspraxis och riktlinjer som utvecklats av vårdgivare. Levi Diamond, en 43-årig transman, fick nyligen höra av kirurger att de inte skulle utföra toppoperationer på honom (för att ändra utseendet på hans bröst) förrän han hade levt ett år i mansrollen. De nuvarande SoC-kriterierna för mastektomi och skapande av en manlig bröstkorg hos transmaskulina patienter nämner inget om ett verkligt test, men vissa leverantörer skapade sina egna riktlinjer för flera år sedan, baserade på äldre versioner av dessa standarder, och har inte uppdaterat sina policyer för att spegla framsteg inom vården.

På liknande sätt sökte Katy könsbejakande vård efter att ha fått veta att hon föddes med Klinefelters syndrom, en kromosomal skillnad i sexuell utveckling. Genetiskt XXY, personer med Klinefelters syndrom tilldelas man vid födseln. Tecken på att ha en XXY-karyotyp – jämfört med den vanligare XY för pojkar – kan vara subtila och svåra att urskilja, och de med Klinefelters syndrom är ofta omedvetna om sin genetiska skillnad från XY-män och pojkar.

Efter att ett karyotyptest bekräftade hennes läkares diagnos remitterades Katy till en endokrinolog. Manliga hormoner ordineras ofta för att behandla symtom på Klinefelters syndrom, men Katy bad om ett recept på östrogen. Katys endokrinolog ordinerade henne testosteron, utan hänsyn till hennes begäran och fokuserade på hennes intersexdiagnos. Genom att göra det exemplifierade han partiskheten som många transpersoner möter när de söker vård, och gränserna för vårdmodellen ”patologi”.

Efter nio månader på testosteron var Katy mer säker än någonsin på att manliga hormoner inte var något för henne. År senare hittade hon en mer patientbekräftande vårdgivare och började feminisera hormonbehandling, ett beslut hon visste var rätt inom några dagar efter att behandlingen påbörjats. Nu 50 har Katy genomgått fyra könsbekräftande operationer.

Innovationer inom genusbejakande vård

Både läkarkårens erkännande av att könsbekräftande vård är medicinskt nödvändig och lagar som förhindrar diskriminering av TGNC-personer har lett till en ökning av könsbekräftande tjänster, enligt en artikel i februari 2018 i ​The Washington Post . Sjukförsäkringens täckning har skapat större tillgång till vård, vilket också har drivit på efterfrågan. Den växande marknaden har fått fler yrkesverksamma att specialisera sig på könsbekräftande tjänster, och fler procedurer har lett till förbättringar, vilket gör behandlingar säkrare. Kirurgiska resultat är också mer estetiska och mer funktionella.

Den typiska ordningen i vilken könsbejakande vård tillämpas – mentalvård före HRT, sedan bröstkirurgi och slutligen nedre operation – har inte förändrats, men protokoll har utvecklats och sekvensen är mer flexibel i patientbekräftande vårdmodeller som använda informerat samtycke och skademinskning.

Vanligtvis börjar någon med könsdysfori könsbejakande vård med en mentalvårdspersonal som diagnostiserar dem och hjälper dem att besluta om prioriteringar och ta itu med problem som är relaterade till nästa behandlingsfas. Patienter kan remitteras till hormonbehandling i samordning med psykisk vård, eller så kan de bedömas och ordineras av en läkare.

Det är en vanlig missuppfattning att könsbejakande vård måste skötas av en specialist. ”Många tror att du behöver träffa en endokrinolog för att få hormoner”, säger Nesteby. ”Det är inte nödvändigt för alla. Många fall kan hanteras i primärvården.” Hon jämför HRT med diabetesvård, som vanligtvis hanteras av primärvårdspersonal.

Ungefär 80 procent av TGNC-personer kommer att söka HRT, enligt Jerrica Kirkley, MD, medgrundare och chefsläkare för Plume, som tillhandahåller könsbekräftande vård med hjälp av telemedicin i 33 amerikanska delstater. HRT hos TGNC-patienter involverar vanligtvis administrering av östrogen, testosteron och/eller hormonblockerare för att uppnå blodnivåer som är typiska bland cisgender-personer.

Kirurgiska framsteg

I slutet av 1960-talet varnades transpatienter för att deras kirurgiska resultat från vad som gemensamt kallas ”lägre kirurgi” eller ”bottenkirurgi” inte skulle likna könsorganen hos cisgender kvinnor och män. För transkvinnor ansågs en vagina som kunde penetreras av en penis som det enda funktionella målet för operationen. Däremot noterar forskare i novembernumret 2013 av ​Sexual and Relationship Therapy​ att patienttillfredsställelse nu är ett väl accepterat verktyg för att mäta om en hälso- och sjukvård har varit framgångsrik.

I slutet av 1980-talet erbjöd kirurger vulvoplastik – skapandet av blygdläpparna och klitoris – och kunde bevara känslan i de nya strukturerna. Under de senaste åren liknar de kirurgiska resultaten av transfeminin vaginoplastik mycket det kulturella idealet, och 80 procent av de tillfrågade transkvinnorna var orgasmiska efter lägre operationer, rapporterade ​The Journal of Sexual Medicine​ i februari 2017. I ​Plastisk och rekonstruktiv kirurgi​i juni 2018 rapporterades det att 94 procent av en kirurgs patienter, som behandlades under en 15-årsperiod, var nöjda med resultatet totalt sett och skulle upprepa proceduren.

Bottenoperation för transmän har också kommit långt. Det finns två allmänna kategorier: metoidioplastik och falloplastik. Den förstnämnda drar fördel av de fysiska förändringar som orsakas av testosteronterapi, som inkluderar tillväxten av klitoris (det organ som är analogt med penis). Denna större klitoris blir en penis som bibehåller sexuell funktion och känslighet men kan vara för kort för penetration. Den senare skapar en penis med hjälp av ett transplantat som tagits från underarmen, låret eller buken, som ser ut och fungerar som en cisgenderman men som inte alltid behåller känslan.

I en artikel i maj 2021 av ​The Journal of Sexual Medicine​ om patientnöjdhet med transmaskulin nedre operation, var två tredjedelar nöjda med utseendet på deras könsorgan efter operationen, men bara en tredjedel var nöjda med sexuell funktion. Däremot var 82 procent nöjda med operationens effekter på deras manlighet.

Bröstkirurgi eller ”toppkirurgi”, som söks av upp till en fjärdedel av personer med könsdysfori, har varit ungefär dubbelt så vanligt som lägre operationer bland patienter som söker könsbejakande vård, enligt ​Translational Andrology and Urology artikel. Idag finns det metoder tillgängliga för att bibehålla större känsel och resultera i mindre ärrbildning för bröst i alla storlekar.

Förutom operationer ”topp” och ”botten” inkluderar andra procedurer för att maskulinisera eller feminisera utseendet för att minska könsdysfori, ansiktsfeminiseringskirurgi (FFS), som är en kategori av estetiska procedurer inklusive hårfästeskorrigering, näsplastik och käkreduktion. Hårborttagning, bröstvårtatatueringar, röstträning, maskulinisering av ansiktet, fettsugning och andra kosmetiska ingrepp kan också hjälpa till att behandla könsdysfori.

Hårborttagning har dykt upp som en kritisk lucka i tillgången till vård för personer som använder sjukförsäkring för att betala för lägre operationer. Det är medicinskt nödvändig preoperativ behandling, levererad av en legitimerad professionell. I en catch-22, dock har hårborttagning traditionellt erbjudits på kliniker som inte accepterar sjukförsäkring, eftersom deras tjänster inte har täckts tidigare. ”Ingen var legitimerad för att få försäkring”, förklarar Nesteby. ”Nu har du den här nödvändiga tjänsten, men folk måste fortfarande betala ur egen ficka. Det har varit ett åtkomstproblem som vi först insåg efter att försäkringen började täcka operationen.”

Hur man får tillgång till könsbejakande vård

Personerna som svarade på intervjuförfrågningar för den här artikeln rapporterade att de började söka efter könsbekräftande vård hos en primärvårdsläkare eller genom en klinik för underbetjänade sexuella minoriteter. Callen Lorde i New York City, Lyon Martin i San Francisco och Tapestry i Greenfield, Massachusetts, kom alla upp i intervjuer. ”Jag hade en utmärkt upplevelse med Equality Health Center i Concord, New Hampshire,” säger Ian. ”EHC erbjuder informerat samtycke som ett åtkomstprotokoll för HRT. Detta passar bra med mina personliga mål och preferenser.”

Ett stort hinder för att få tillgång till könsbejakande vård är att det ofta inte räcker att hitta en utbildad och transkompetent leverantör, eftersom TGNC-personer behöver en livslång behandling.

Till exempel, om en patient opereras på ett center hundratals kilometer bort och sedan upplever en komplikation efter att ha återvänt hem, måste lokala akutsjukvårdsleverantörer förstå behandlingen patienten har fått och hur hans kropp skiljer sig från deras förväntningar för att kunna ta hand om ordentligt för honom.

På liknande sätt behöver transkvinnor som har genomgått vaginoplastik urologiska och gynekologiska tjänster som skiljer sig från den vård som är lämplig för en cisgender man eller kvinna. Ändå har både patienter och läkare rapporterat bristande kompetens hos läkare, enligt en artikel från augusti 2021 i ​Journal of Gynecologic Surgery.​

Att använda en klinik vars uppdrag är att tjäna transpersoner garanterar inte heller kompetent vård. Faktum är att en intervjuperson som behandlades av en storstadsleverantör med fokus på TGNC-gemenskapen rutinmässigt kände att de misskötte en vanlig biverkning av HRT, vilket orsakade honom ångest när hans dysforiska symtom återkom. Snarare kan könsbejakande vård komma från små städer, familjeläkare och vårdgivare som inte är specialiserade på TGNC-vård.

Men det krävs mer än goda avsikter för att ge lämplig vård: Det kräver kontinuerlig medicinsk och kulturell kompetensutbildning. Många patienter litar på mun till mun, anslagstavlor för transpersoner och onlinekataloger för att hitta kompetenta leverantörer. En katalog över transgendermedvetna vårdgivare är tillgänglig via WPATH Global Education Institute, som erbjuder ett 50-timmars utbildningsprogram till sina medlemmar. (Patienter kan söka efter WPATH-medlemmar som är vårdpersonal här.)

”Könsbejakande tjänster har utvecklats ganska mycket under de senaste 50 åren, men det finns fortfarande en stor brist på tillgång,” säger Dr Kirkley. ”Primärvården förbättras, men det finns ingen standardiserad läroplan för könsbejakande vård på medicinska skolor, sjuksköterskeskolor och folkhälsoprogram. Vi har fortfarande en lång väg kvar att gå.”

På senare tid, i en ålder av covid-19, hjälper telemedicin till att täppa till en annan lucka i tillgång: geografi.

”Virtuell vård har förändrat dynamiken i all hälsovård dramatiskt”, säger Dr Kirkley. Försäkringar började rutinmässigt täcka telemedicin under den nya coronavirus-pandemin, vilket gjorde transmedvetna leverantörer tillgängliga för patienter som annars inte skulle ha haft tillgång till deras tjänster. ”Innan covid fanns det mycket tvivel [att telemedicin är effektivt], men [avstängningen] har verkligen validerat modellen. Som en innovation inom hälsovårdsleverans har den gjort det möjligt för Plume och andra leverantörer att tillhandahålla könsbekräftande vård.”

Ändå gynnar förändringarna som har kommit med könsbejakande vård mer än TGNC-gemenskapen. Människor i alla samhällsskikt kan uppskatta den ökade tillgången telemedicin ger och revolutionen inom patientcentrerad vård.

”Jag tror att en av fördelarna som ciskönade, heterosexuella människor inte ser med könsbejakande vård eller transsynlighet är att det hjälper alla”, säger Nesteby. ”Det är inte bara transpersoner som lider av stela lådor vi sätter människor i. När vi inte tvingar folk till binärer vinner alla.”

Annons